申請書類一覧

｜保険証関連｜被扶養者認定｜保険給付関連｜貸付制度関連｜第三者行為｜任意継続｜保健指導宣伝｜医療費通知｜

【お問合せ先・送付先】

申請時は必ず事業所担当者を通して提出してください。
任意継続被保険者の方は直接、健康保険組合へ提出してください。
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保険証関連

被保険者証再交付申請書（兼滅失届）
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届
申立書
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被扶養者認定

被扶養者（異動）届
被扶養者申請理由書（16歳以上の場合）
誓約書（失業給付金等に関するもの）
誓約書（個人番号付の住民票に関するもの）
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保険給付関連

療養費支給申請書
移送費支給申請書
海外療養費支給申請書
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
出産手当金・出産手当金付加金請求書
出産育児一時金差額請求書（直接支払制度を利用し差額を請求する場合）
出産育児一時金請求書（直接支払制度を利用しない場合）
出産育児一時金請求書（受取代理制度を利用する場合）―事前に健保組合へ連絡
埋葬料（費）請求書
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用　再交付　滅失届
特定疾病療養受療証交付申請書
市区町村等医療費助成届書
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貸付制度関連

出産資金貸付申込書
出産費資金借用証書
高額医療費貸付申込書
高額医療費資金借用証書
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第三者行為

第三者の行為による傷病届（文字が小さくなるためA3で印刷してください）
外傷原因届
念書（被害者用）
念書（加害者用）
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任意継続

任意継続被保険者資格取得申請書
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保健指導宣伝

介護・健康教室参加申込書、自宅学習セット申込書
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医療費通知

医療費のお知らせ(紙版）発行申請書
仮ユーザID・仮パスワード　再交付申請書
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